Dr. Alberth Elizondo

Patología Diagnóstica

Formulario de Solicitud

Complete los datos del paciente y la muestra. El laboratorio recibirá la solicitud de inmediato.

1 Profesional solicitante

Nombre profesional * Campo requerido

Centro de salud * Campo requerido

Código profesional * Campo requerido

Teléfono de clínica

2 Datos del paciente

Cédula / ID * Campo requerido

Edad * Campo requerido

Sexo *

♂ M

♀ F

Seleccione sexo

Primer apellido * Campo requerido

Segundo apellido

Nombre(s) * Campo requerido

3 Datos de la muestra

Origen / sitio anatómico de la muestra *

Indique al menos el sitio de la primera muestra

Tipo de estudio por muestra (marque según corresponda)

Diagnóstico clínico / sospecha diagnóstica *

Este campo es requerido

Fecha de toma de la muestra * Seleccione la fecha

4 Finalizar solicitud

Verifique que todos los datos estén correctos antes de finalizar. La muestra quedará registrada y programada para su recolección.

Número de validación * Número de validación incorrecto

Correo electrónico (opcional — para recibir confirmación del estudio)

Su solicitud ha sido registrada exitosamente. El caso queda coordinado para su recolección.

📌 Recomendación: Rotule cada frasco con el número de estudio correspondiente antes de la recolección.